FORMULAR

Consultatie online

Pentru un tratament eficient, te rog completeaza cu informatii detaliate formularul de mai jos si adauga imagini cu afectiunea ta!

DATE CONTACT
Sex
ALTE AFECTIUNI ASOCIATE

Precizeaza daca suferi de alte afectiuni: (diabet, boli autoimune, alergii, etc.)

Precizeaza daca suferi de alte boli dermatologice: (psoriazis, urticarii, eczeme, dermatita atopica, etc.)
Precizeaza daca ai facut tratamente recente pentru alte afectiuni: (pana la o saptamana inaintea aparitiei leziunilor)
Alergii la medicamente: (mentioneaza medicamentele la care ai avut reactii alergice in trecut)
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamente anterioare pentru afectiunea prezenta: (produse si durata utilizarii lor)
Tratament actual: (produse si durata utilizarii lor)
DESCRIE PROBLEMA TA MENTIONAND

Modul si momentul aparitiei leziunilor: (brusc, in cateva zile, dupa consum de alimente, alcool sau medicamente, contact sexual – Ex: Brusc la 2 zile dupa expunere la soare)

Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani)
Localizarea leziunilor pe corp (brate, torace, fata – Ex: 2 pete pe torace in faza initiala dupa care au aparut si pe brate):
Manifestari asociate leziunilor: (bifeaza mai jos daca sunt prezente)
ADAUGA PANA LA 5 POZE