FORMULAR
consultatie online

Pentru un tratament eficient, te rog completeaza cu informatii detaliate formularul de mai jos si adauga imagini cu afectiunea ta!

    DATE CONTACT

    SEX FemininMasculin


    ALTE AFECTIUNI ASOCIATE

    Precizeaza daca suferi de alte afectiuni:
    (diabet, boli autoimune, alergii, etc.)

    Precizeaza daca suferi de alte boli dermatologice:
    (psoriazis, urticarii, eczeme, dermatita atopica, etc.)

    Precizeaza daca ai facut tratamente recente pentru alte afectiuni:
    (pana la o saptamana inaintea aparitiei leziunilor)

    Alergii la medicamente:
    (mentioneaza medicamentele la care ai avut reactii alergice in trecut)


    TRATAMENT MEDICAMENTOS

    Tratamente anterioare pentru afectiunea prezenta:
    (produse si durata utilizarii lor)

    Tratament actual:
    (produse si durata utilizarii lor)


    DESCRIE PROBLEMA TA MENTIONAND

    Modul si momentul aparitiei leziunilor:
    (brusc, in cateva zile, dupa consum de alimente, alcool sau medicamente, contact sexual – Ex: Brusc la 2 zile dupa expunere la soare)

    Vechimea leziunilor:
    (zile, luni, ani)

    Localizarea leziunilor pe corp
    (brate, torace, fata – Ex: 2 pete pe torace in faza initiala dupa care au aparut si pe brate):

    Manifestari asociate leziunilor:
    (bifeaza mai jos daca sunt prezente)

    Roseata zoneiMancarimeUmflarea zoneiScurgeriUsturime/Durere localaUsturimi/Dureri la urinare sau ejaculare


    ADAUGA PANA LA 5 POZE

    Sunt de acord sa fiu contactat in legatura cu serviciile medicale solicitate

    Am citit si sunt de acord cu Termenii si Conditiile Dermaonline si cu Politica de Confidentialitate